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告知書

2008-08-18   來源:

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    為保障患者在我院治療期間享有充分的知情同意權。醫務人員將向您報告您的病情,醫療措施,醫療風險等情況,解答您對疾病的咨詢,未經患者本人充分知情和簽名同意,醫務人員將不得進行手術等重大醫療行為。但由于患者個人心理承受能力不同,以及疾病發展具有不可預測性。為有利于治療,請您現授予委托一位您充分信任的代理人,代為行使患者的知情同意權。我院將依據您簽名出具的授權委托書,視代理人的代理行為為您本人真實意思的表示。

    特此告知

 

上述告知書內容本人已充分了解,本人決定選擇以下方式(不選擇處劃掉):

1、向貴院出具授權委托書指定代理人;

2、本人決定不委托代理人,如本人病情出現危急情況,授權經治醫師決定治療方案,如有醫療風險和不良后果,由本人自行負責。

 

                                       時間:  年   月   日

患者簽名:______________

住院號:______________

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